הגדרת "מצב סיעודי" והסבר כללי על שוק הביטוח הסיעודי

מיהו הנחשב אדם במצב סיעודי?

ההגדרה של "מצב סיעודי" (חוזר המפקח על הביטוח "עריכת תוכנית לביטוח סיעודי") היא חוסר יכולת של האדם לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות X מתוך שש הפעולות השגרתיות הבסיסיות המפורטות להלן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגרים ולנוע ולהתנייד בכוחות עצמו. 3 פעולות מתוך 6 הפעולות יזכו את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמולי הביטוח החודשיים הנקובים בפוליסה.

כמו כן יחשב כאדם סיעודי מבוטח בעל מצב בריאות ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש". מבוטח כזה יזכה ל-100% מהתגמול הסיעודי החודשי הנקוב בפוליסה. לעניין זה, "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. כמובן שהסיכוי להיות מוגדר כאדם במצב סיעודי עולה עם הגיל, אך אינו מוגבל לכך.

היצע הביטוח הסיעודי עד היום

עד לא מזמן נהוג היה להסתמך על המדינה, ביטוח לאומי וסל הבריאות בלבד לכיסוי הוצאות הטיפול באדם אשר הוגדר כנמצא במצב סיעודי. אולם, בשל ההגבלות של ביטוח לאומי על תנאי התשלום ובשל גובה הסכומים המשולמים, התעורר צורך בביטוח משלים רחב יותר. את הצורך הזה החלו למלא קופות החולים. קופות החולים רוכשות ביטוח סיעודי​ באופן קבוצתי מחברות הביטוח השונות במחירי ביטוח אטרקטיביים יותר מאשר רכישת הביטוח באופן פרטי. חסרונות של ביטוח זה הוא שהוא מוגבל בתוקפו לתקופת זמן קצובה. על ביטוח זה משולמים לקופת החולים תשלומים נוספים מעבר לדמי החבר הבסיסיים.
אולם בדומה לביטוח לאומי, גם קופות החולים הטילו הגבלות על מבוטחיהן. למשל הגבלת הגיל לרכישת ביטוח סיעודי​. כך קרה שדווקא קבוצת הגיל השלישי, בעלת הסיכון הגבוה ביותר, מצאה עצמה במצב בעייתי. לאור זאת, החלו חברות הביטוח להציע ללקוחותיהן רכישת ביטוח רחב ומקיף באופן פרטי, אשר יבטיח את הכספים להם הם עשויים להזדקק במידה ויגיעו למצב סיעודי. הביטוח הסיעודי הפרטי הנרכש באופן ישיר מחברות הביטוח אמנם יקר יותר מביטוח קבוצתי, אך הוא מיועד לכל האוכלוסייה, והינו מקיף ותקף לכל החיים, גם אם שולמו רק חלק מתשלומי הפרמיה. ביטוח זה אינו מוגבל לתקופת זמן, אלא הינו יחסי לכמות התשלומים אותם שילם המבוטח.

תוחלת החיים המתארכת וביטוח סיעודי

תוחלת החיים של בני האדם עלתה עם התקדמות הרפואה ועם פיתוח אמצעים טכנולוגיים המאפשרים לשמור על תפקוד מערכות הגוף לזמן ארוך יותר. התוצאה הנלווית לכך בפועל היא לעיתים ירידה באיכות החיים בשל ירידה ברמת תפקוד המערכות הפיזיולוגיות. בכדי לשמור על איכות חיים טובה למרות הפגיעה באופן התפקוד היום יומי נדרשים שירותים תומכים ולעיתים גם טיפולים שיקומיים אשר עלותם גבוהה.
כמו כן, ההתקדמות הרפואית והתארכות תוחלת החיים הביאו לכך שגם במידה והגיע אדם למצב סיעודי, הוא יכול להאריך חיים עוד שנים רבות, אשר אותן הוא ראוי להעביר בכבוד. לכן יתכן ויזדקק אותו אדם לטיפול צמוד במשך מספר שנים בודדות או יותר. התשלומים עבור מטפל פרטי או מוסד סיעודי ברמה טובה מצטברים במשך תקופת זמן ארוכה לסכומים לא מבוטלים (בבית ההוצאה הממוצעת כ- 8,000 ₪ בחודש לפחות ובמוסד העלות נעה בין 9,000-17,000 ₪ לחודש).
לאור אלו, בכדי לאפשר את העמידה ברכישת השירותים והעזרים להם נזקק אדם במצב סיעודי, ולהבטיח שמירה על איכות חיים טובה, מומלץ לרכוש ביטוח מתאים באופן פרטי.

הסיכונים הקיימים באי רכישת ביטוח סיעודי

על פי חוק, כאשר אדם מוגדר כנמצא במצב סיעודי על פי הקריטריונים הנזכרים לעיל, ראשית מחויבים בני משפחתו לדאוג לצרכיו ולטפל בו. הראשונים הנדרשים למשימה הם ילדיו או הוריו של המטופל הסיעודי. אם אין האחרונים יכולים לעמוד בנטל הכלכלי, ניתן לפנות לאחיו של המטופל. אם גם הם הוכיחו כי אין ביכולתם לממן את הטיפול ניתן לפנות גם לגיסיו של המטופל הסיעודי.

רק כאשר הוכח כי כל הגורמים הנ"ל אינם מסוגלים לספק את הטיפול והתמיכה הנדרשים, מתערב המוסד לביטוח לאומי, ומפריש סכומים לטובת האדם הסיעודי.