עיקרי התוכנית

ביום 1 ביולי 2016, נכנסו לתוקף תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו-2015. תקנות אלו הסדירו את תחום ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות חולים בישראל וחייבו את קיומה של פוליסת סיעוד אחידה בכל קופות החולים.

פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות חולים, הינה פוליסה אחידה הקובעת כללי זכאות ותגמולי ביטוח אחידים בכל הקופות בהתאם לגיל ההצטרפות של המבוטח. ככל שגיל ההצטרפות לביטוח מוקדם יותר כך גם גובה תגמולי הביטוח שישולמו בעת קרות המקרה הסיעודי גבוהים יותר.

כל המבוטחים בפוליסת "מאוחדת סיעודי" שהיו קיימים בפוליסה ערב המעבר לפוליסה האחידה שויכו לקבוצת הגיל הרלבנטית להם, בהתאם לקביעת התקנות ("גיל מתוקנן"). בהתאם לשיוך האמור, נקבע גובה תגמולי הביטוח הסיעודיים להם יהיו זכאים בפוליסה החדשה בעת קרות מקרה ביטוח.

בפוליסה האחידה נקבע כי סכום התגמול הסיעודי החודשי במסלולים הוא סכום קבוע למשך תקופה של עד 60 חודשים (5 שנים).

מבוטחים אשר ביום 30 ביוני 2016 היו זכאים לתגמולי ביטוח סיעודיים מכוח הפוליסה הקודמת, ימשיכו לקבל תגמולי ביטוח סיעודיים לפי תנאי הפוליסה הקודמת. אם מבוטח לא מימש את מלוא זכאותו לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה הקודמת, המבוטח ימשיך להיות מבוטח בפוליסה החדשה ויחולו עליו תנאי הפוליסה החדשה ביחס ליתרת התקופה שטרם מוצתה.

דמי הביטוח משתנים במהלך תקופת הביטוח, בהתאם לגיל המבוטח וצמודים למדד המחירים לצרכן.

להלן פירוט עיקרי הכיסויים בפוליסה:


תגמולי הביטוח הסיעודיים

סכום תגמולי הביטוח החודשי לו זכאי המבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח, או לפי גילו המתוקנן, לפי מקום השהייה של המבוטח כמפורט להלן:

מקום השהייה של המבוטח גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים
עד 49 50 עד 59 60 ומעלה
תגמול חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) 5,500 ש"ח 4,500 ש"ח 3,500 ש"ח
תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי) 10,000 ש"ח 6,500 ש"ח 4,500 ש"ח


*התגמולים צמודים למדד הקבוע בתנאי הפוליסה.

חריגים – הפוליסה כוללת חריגים לכיסוי הביטוחי והחרגות בגין מצב רפואי קודם.
לפירוט החריגים, ראה עמודים 13-14 בחוברת הפוליסה המצורפת.

תקופת ההמתנה – תקופת ההמתנה היא 60 ימים.

הצמדות למדד המחירים לצרכן – דמי הביטוח ותגמולי הביטוח צמודים למדד המחירים לצרכן, בהתאם למדדים המפורטים בפוליסה. ההצמדות הן חודשיות.

הצטרפות – הפוליסה אינה מוגבלת בגיל צירוף מקסימלי וניתן להצטרף לביטוח הסיעודי בכל גיל, בכפוף לבדיקת מצב רפואי.

חיילים בשירות סדיר – מבוטח קופה שמתגייס לצבא אינו נדרש לבצע הצטרפות מחדש אלא ממשיך להיות מבוטח ברצף בביטוח הסיעודי, בכפוף לתשלום הפרמיה, אלא אם הביע את רצונו להפסיק את הביטוח.

חיילים שחברותם בפוליסה הופסקה החל מה- 1.7.2016, ועד ליום 30.6.2017, היות ופסקו מלהיות חברים בקופה, יכלו לשוב ולהצטרף לביטוח בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלבד שלא התקיים לגביהם מקרה ביטוח באותו מועד, וזאת עד ליום 31.10.2018. לאחר מועד זה ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי בכפוף למילוי הצהרת בריאות חדשה.

דמי ביטוח
להלן פירוט דמי הביטוח בפוליסה:

גיל

אוגוסט 2018- יולי 2019

אוגוסט 2019- דצמבר 2020

0-18

-

-

19-20

7.16

7.16

21-25

13.10

13.10

26-30

17.64 17.64

31-35

36.79

36.99

36-40

55.44

55.94

41-45

61.99

63.20

46-50

105.13

107.85

51-55

119.95 127.00

56-60

143.13

148.17

61-65

161.07

169.64

66-70

194.64

203.51

71-75

215.70

226.19

76-80

225.98

237.47

81 ומעלה

231.02

242.31


* דמי הביטוח משתנים במהלך תקופת הביטוח בהתאם לקבוצת הגיל אליה משתייך המבוטח, והיא צמודה למדד המחירים לצרכן שפורסם ביום 15.6.2017.

מוקד שירות הלקוחות של מאוחדת עומד לשירותך בכל שאלה בטלפון 3833* או 1-700-706-706.

מידע נוסף:

זכאות של מבוטחים בני 55 ומעלה שהסתיים עבורם הביטוח הסיעודי הקבוצתי, להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי של קופת החולים

על פי הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופת חולים) התשע"ו -2015:

החל מיום 31.12.2017, הסתיימו הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים (שאינם לחברי קופות חולים) בחברות הביטוח. בהוראות אלה נקבע כי מבוטח שגילו מעל 55 יהיה זכאי להצטרף לפוליסת הסיעוד של הקופה בה הוא חבר, ללא הצהרת בריאות ובחינת מצב רפואי קודם, בהתאם לתנאים אלה:

  1. היה מבוטח בביטוח הסיעודי קבוצתי אשר הסתיים החל מה- 31.8.2017;
  2. מלאו לו 55 שנה ומעלה ביום 14 בפברואר 2018 או במועד סיום הפוליסה הקבוצתית, המאוחר מבניהם;
  3. לא מתקיים לגביו מקרה ביטוח במועד בקשתו להצטרף;
  4. לא מימש את מלוא זכויותיו לפי פוליסת הסיעוד הקבוצתית בה היה מבוטח;
  5. במועד הבקשה להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים, אינו מבוטח בביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופ"ח.


שמירה על זכויות בביטוח הסיעודי בעת מעבר בין קופות חולים:

הוראות הפיקוח מגדירות מיהו מבוטח עובר. מבוטח שעבר למאוחדת מקופת חולים אחרת נדרש להמציא אישור בדבר היותו מבוטח בביטוח סיעודי בקופה אותה עזב, בתוך 180 יום ממועד המעבר למאוחדת, וזאת על מנת לשמור על הרצף הביטוחי מהקופה הקודמת.

מה נדרש להביא כדי לשמור על הזכויות בביטוח הסיעודי מהקופה הקודמת?
על מבוטח עובר להמציא אישור ביטוח מורחב מהקפה הקודמת בה הוא בוטח ערב המעבר למאוחדת בתוך 180 ימים מהמועד בו עבר למאוחדת. על האישור לכלול את הפרטים המפורטים בהוראות הפיקוח כגון : שם פרטי ושם משפחה; גיל הצטרפות לביטוח; החרגות לכיסוי הביטוחי, ככל וקיימות; האם הינו מבוטח זכאי; מועד תחילת תום תקופת הביטוח שבהם בוטח בקופה הקודמת; היקף תגמולי הביטוח החודשיים אותם קיבל בקופה אחרת, אם קיבל.
ככל שהמבוטח העובר לא ימציא אישור ביטוח בתוך תקופה זו, הפוליסה עבורו תבוטל מתחילתה.

צ׳אט חי עם נציג