1. אישור - סל או שב"ן - על הצורך בהשתלה בחו"ל וגובה השתתפות הסל והשב"ן.
2. טופס תביעה - למילוי על ידי המבוטח.
3. טופס דווח טיפולים רפואיים - למילוי על ידי הרופא שאבחן לראשונה את הבעיה הרפואית, כולל כל הפרטים הנדרשים בטופס.
4. מסמכים רפואיים: סיכומי טיפול, מכתבי שחרור מבי"ח, תוצאות בדיקות אבחנתיות, בדיקות מעבדה ועוד. כמו כן, מסמכים רפואיים מחו"ל, במידה ויש.
5. המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי.
6. צילום המחאה מבוטלת על שם המבוטח או אסמכתא מהבנק על פרטי חשבון הבנק.

כלל התרופות

1. אישור מיצוי זכאות השב"ן.
2. טופס תביעה למילוי על ידי המבוטח.
3. טופס תביעה לתרופה – למילוי ע"י הרופא.
4. מסמכים רפואיים הכוללים אבחנה + היסטוריה רפואית.
5. במידת הצורך, טופס 29 ג' חתום על ידי הרופא המטפל.
6. מרשם לתרופה.
7. קבלות מקוריות.

תרופות למחלת הסרטן

בנוסף למסמכים הנדרשים מעלה, אנו מבקשים לקבל:

1. משקל, גובה.
2. מכתב הפנייה של האונקולוג הכולל תוכנית טיפולים.

הורמון גדילה
בנוסף למסמכים הנדרשים מעלה, אנו מבקשים לקבל:

1. משקל לידה.
2. גובה הורים.
3. עקומת גדילה מגיל 0.
4. בדיקות מעבדה של הורמון גדילה.
5. ייעוץ גנטי בהשוואה להורים.
6. מחלות כרוניות שסובל מהם המבוטח.
7. עקומת גובה ומשקל.
8. גיל עצמות.

1. אישור מיצוי זכאות מהשב"ן.
2. טופס דיווח על טיפולים רפואיים מהרופא המטפל הרלוונטי שאבחן לראשונה את הבעיה הרפואית או לחלופין מהרופא המנתח.

1. אישור מיצוי זכאות מהשב"ן.
2. טופס תביעה – למילוי על ידי המבוטח.
3. מכתב מהרופא בציון הבעיה הרפואית בגינה ניתן הייעוץ.
4. קבלות מקוריות/העתק קבלות, יש לצרף אישור מקופת החולים על גובה ההחזר ששולם למבוטח (אם שולם).

1. אישור מיצוי זכאות מהשב"ן.
2. טופס תביעה - למילוי על ידי המבוטח.
3. טופס דווח טיפולים רפואיים - למילוי על ידי רופא שאבחן לראשונה את הבעיה הרפואית, כולל כל הפרטים הנדרשים בטופס.
4. קבלות מקוריות/ העתקי קבלות, יש לצרף אישור מקופת החולים על גובה ההחזר ששולם למבוטח (אם שולם).

1. אישור מיצוי זכאות מהשב"ן.
2. טופס תביעה - למילוי על ידי המבוטח.
3. הפניה מרופא מומחה בתחום.
4. קבלות מקוריות/העתקי קבלות, יש לצרף אישור מקופת החולים על גובה ההחזר ששולם למבוטח (אם שולם).

1. אישור מיצוי זכאות מהשב"ן.
2. טופס תביעה – למילוי על ידי המבוטח.
3. הפניה לבדיקה מרופא מומחה בתחום.
4. קבלות מקוריות/ העתקי קבלות, יש לצרף אישור מקופת החולים על גובה ההחזר ששולם למבוטח (אם שולם).
5. יש לציין על גבי הקבלות או במסמך נלווה את סוג הבדיקה שבוצעה.

1. דוח טיפולים על פי התקרה המוגדרת בתנאי הפוליסה.
2. העתק תעודת מומחה של המטפל בתחום הטיפול.
3. העתק קבלה /חשבונית/ נאמן למקור + אישור חתום ע"י המבוטח במקום קבלת מקור וכן אישור מאת אותו גורם לגביי הסכום שתבע או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים.