ביטוח שיניים לעובדי חברת החשמל

1. יינתן כיסוי לצילומי סטטוס או פנורמי אחת ל- 20 חודשים (במקום 24)
2. בביצוע עקירות ע"י מומחה, תינתן תוספת של 60% לתקרה הנקובה
   בלוח התגמולים. (במקום 50%).
3. ביצוע סתימות חוזרות בהפניית היועץ הרפואי גם במרפאה אחרת.
4. הגדלת כמות היחידות התלויות של כתרים בין שתלים ל- 4 בכל הפה.
5. הגדלת הכיסוי ל- 2 תותבות זמניות לפני שיקום על שתלים וכן לפני עקירות מרובות.
6. כיסוי חדש להלבנת שיניים חיצונית למבוגרים.
7. כיסוי חדש למילואה למבוגרים.
8. הופחתה ההשתתפות העצמית במרפאות פרטיות מ- 25% - ל- 20% .
9. הועלתה תקרת ההחזר לטיפולים רבים, ביניהם – סתימות לבנות, טיפולי שורש וחידושי טיפולי שורש, חשיפת שן כלואה, טיפול בגז צחוק, טיפול באמצעות פריוצ'יפ, כתרים, השתלות עצם והרמות סינוס, טיפולי אורתודונטיה (יישור שיניים).

הפרמיה חודשית הינה:

• עובד/ת – 103.95 ₪ - 80% מדמי הביטוח לעובד ימומנו על ידי המעסיק.
• בן/בת זוג או גמלאי/ת – 103.95 ₪
• ילד מעל גיל 21 – 61.02 ₪
• ילד בגיל 5-21 – 25.99 ₪, ילד שלישי ואילך חינם

המחירים על פי המדד שפורסם ביום 15.11.23
עובדים משלמים מהתלוש וגמלאים בגביה פרטית (כרטיס אשראי או הוראת קבע לבחירתם)

מבוטחים חדשים: בתחילת הפוליסה כלומר 1/5/24 ולמשך 90 ימים ניתן להצטרף לפוליסת השיניים, על מנת להצטרף יש למלא טופס:
לטופס הצטרפות דיגיטלי לעובד - לחץ כאן
לטופס הצטרפות דיגיטלי לגמלאי - לחץ כאן

מבוטחים קיימים: עוברים ברצף ביטוחי באופן אוטומטי מהפוליסה שהסתיימה ביום ה30/4/24 לפוליסה החדשה ללא צורך בביצוע פעולה כלשהי.

לצפיה והורדה: https://bit.ly/49p2E9b

בחלק גדול מהטיפולים הכיסוי הביטוחי מותנה בקבלת אישור מראש מהמבטח לפני תחילת הטיפול. בטיפולים המפורטים להלן חייבים להגיש בקשה לאישור:

• טיפולים פרוטטיים (משקמים).
• פריודנטליים (ניתוחי חניכיים).
  ניתוחים כירורגים.
• יישור שיניים.
• שתלים.
• חידוש טיפול שורש.

לצורך קבלת אישור מוקדם יש להגיש טופס בקשה לאישור שימולא ע"י רופא השיניים המטפל. חברת הביטוח תחזיר את תשובתה תוך 14 ימי עבודה מיום קבלת הטופס לקבלת אישור מוקדם במשרדיה, הן לרופא בהסכם/למבוטח (בפניה לרופא הסכם) והן למבוטח בלבד (בפניה לרופא שאינו בהסכם).

תהליך קבלת האישור המוקדם מהמבטח נועד:

• לבדוק האם הצורך הרפואי בטיפול תואם לכיסוי בתוכנית הביטוח.
• לאפשר למבוטח ולרופא המטפל לברר את היקף הכיסוי בתוכנית הביטוח לפני תחילת הטיפול.
• לברר את גובה ההשתתפות העצמית שיהיה על המבוטח לשלם עבור הטיפול.
• לברר את גובה ההחזר המרבי אשר יקבל המבוטח מ"הפניקס" בגין טיפול שאושר לביצוע אצל רופא שאינו בהסכם.

קיימות שתי אפשרויות לקבלת טיפוליים רפואיים:

1. קבלת טיפולים רפואיים אצל אחד מכ – 1,000 רופאי ההסכם (רשימת רופאים מעודכנת נמצאת באתר האינטרנט של הפניקס כמפורט בהמשך).
2. קבלת טיפולים רפואיים אצל רופא שאינו בהסכם. ההחזר עבור טיפולים אלה יהיה עפ"י טבלת ההחזרים כמפורט בהמשך החוברת.

רשימת רופאי השיניים בהסכם בפריסה ארצית מפורסמת באתר האינטרנט של הפניקס:
/https://www.fnx.co.il/ituran/dentists

נותן השירות בהסכם הינו רופא שיניים או רופא שיניים מומחה בתחום דנטלי ספציפי או מרפאת שיניים או מכון צילום, אשר הגיע להסכם כספי עם חברת הביטוח בנוגע למתן שירות למבוטחים.
ההסכם הכספי מתבצע בין נותן השירות ל"הפניקס" (למעט ההשתתפות העצמית כנקוב בטבלת ההחזרים שבסוף החוברת עבור כל טיפול).
כל האדמיניסטרציה לרבות טפסי בקשה לאישור מוקדם, טפסי תביעה וצילומי רנטגן נדרשים, מועברים ישירות מנותן השירות אשר בהסכם ל"הפניקס". תשובת "הפניקס" מועברת ישירות לנותן השירות אשר בהסכם ולמבוטח.

למידע לחצו כאן

הכיסוי הביטוחי המפורט הינו פועל יוצא של הסכם הביטוח, בין בעל הפוליסה והפניקס והוא מאפשר לכלל המבוטחים לטפל בשיניהם בצורה טובה ויעילה, תוך שיפוי ההוצאות בגין טיפולים אלו, בהתאם לכיסוי הביטוחי שבהסכם.

במקרה והמבוטח אינו מסכים עם החלטת הפניקס, הוא רשאי לערער באופן הבא:

1. יש אפשרות לפנות ליועץ הרפואי ד"ר מנחם דוייטש בנושאים הבאים:
   1.1 תוכניות הטיפול.
   1.2 אישור מוקדם.
   1.3 ערעור על תשובת חברת הביטוח.
   1.4 ייעוץ מקצועי Second opinion לגבי טיפולים.

הפניה תתבצע דרך המייל:
Deutch.dental@gmail.com

ניתן לשלוח Whatsapp למספר 054-9893455
דואר אלקטרוני למשלוח תביעות: ts@fnx.co.il
למידע באזור האישי לחצו כאן