ביטוח בריאות - "חבר"

ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל אשר מתקיימים בו לפחות אחד מהתנאים המפורטים בס' 1.2

ללא תקרה אצל נותן שירות שבהסכם. בתנאי כי תואם עם המבטח.

לא תואם הטיפול המיוחד עד 1,200,000 ₪

התרופות הנכללות בסעיף:

1. תרופה שאיננה כלולה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת האחת מהמדינות המפורטות
2. תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר איננה מוגדרת עפ"י התוויה רפואית הקבועה בסל הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ואושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי אחת מהרשויות המוסמכות המפורטות
3. תרופה המוגדרת כ- OFF LABEL.
4. תרופת יתום
   
   סכום הביטוח המירבי עבור תרופות המפורטות בסעיפים 1-4 לעיל 3,000,000 ₪  וסכום הביטוח מתחדש כל שנתיים.
   
   
5. תרופות בהתאמה אישית- תרופה שאושרה לשימוש באמצעות טופס 29 ג' והתרופה רשומה באחת מהמדינות המוכרות המפורטות לעיל למחלה כלשהי ובתנאי שהתרופה אינה כלולה בסל הבריאות.
   
   כמו כן יכוסו תרופות בהתאמה אישית: נמצא באבחון המולקולארי של הגידול ו/או בבדיקה גנטית ו/או בבדיקה גנומית כי המבוטח זקוק עפ"י המלצת הרופא המטפל לתרופה, אשר אינה מכוסה על פי סעיפי הפרק, תשפה החברה המבטחת את המבוטח בגין הוצאותיו לרכישת תרופות אלו סכום השיפוי המרבי עד 1,000,0000 ₪. לכל תקופת הביטוח.
   
   
6. תרופה לטיפול IND - סכום השיפוי המרבי עד 1,000,0000 ₪. לכל תקופת הביטוח.
   
   
7. מזון רפואי ו/או ויטמינים ו/או מינרלים שהצורך בהם הומלץ בשילוב טיפול תרופתי. – עד 100,000 ₪  למבוטח לכל תקופת הביטוח.
   
   
8. טיפול רפואי בקנאביס לטיפול במחלות או להקלה בתסמינים הנובעים ממחלות. - המבטח ישלם למבוטח בגין עלות רכישה חודשית בפועל של קנאביס רפואי וזאת במקום בו הצורך לשימוש בקנאביס רפואי,  על ידי רופא מומחה לטיפול במחלה של המבוטח ו/או הקלה בתסמינים הנובעים ממחלתו, סכום השיפוי המרבי למבוטח יהיה עד 1000 ₪ לחודש ועד 20,000 ₪ לכל שנתיים  וזאת בכפוף להשתתפות עצמית של 100 ₪ בחודש.
   
   בנוסף הכיסוי כולל גם 2 התייעצויות עם רוקח בשנה, עד 600 ₪ להתייעצות ובכפוף להשתתפות עצמית של 20%.
   
   
9. בדיקה לאיפון והתאמת טיפול למחלת הסרטן ו/או למחלות אחרות - כיסוי מלא לכל הבדיקות המבוצעות במעבדה שמטרתן קביעת דרכי טיפול במחלה, סיוע בקבלת החלטה טיפולית, סיוע בהתאמת טיפול תרופתי מותאם אישית, איתור מקום הגידול, הערכת מדית סיכון להופעת סרטן בעתיד, אבחון מוקדם, הערכת התקדמות עתידית של המחלה, בירור מידת העמידות של הגידול לסוגים שונים של תרופות כימיות.
   
   אופן תשלום בגין הבדיקות- אצל נותן שירות שבהסכם – ללא תקרה
   נותן שירות שאינו בהסכם עד 60,000 ₪ בכפוף להשתתפות עצמית של 20%.
   
   
10. טיפול בטכנולוגיית CART -עד תקרה מקסימאלית של 300,000 ₪

גובה השתתפות עצמית 273 ₪ בגין כל מרשם.

תרופות לטיפול במחלת הסרטן -לא תגבה השתתפות עצמית.

תרופות שהמנה החודשית שלהם עולה על 5,455 ₪ - לא תגבה השתתפות עצמית.

מסלול 1- ניתוחים פרטיים באמצעות נותן שירות שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל עם השתתפות עצמית עבור עמיתים משרתי קבע – פוליסה אחידה.עם השתתפות עצמית של 2,154 ₪ לניתוח או למחליף ניתוח.

הכיסוי כולל

• 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח אצל רופא שבהסדר כיסוי מלא ואצל רופא שלא בהסדר עד 1,200 ₪ להתייעצות.
• שכר מנתח
• כיסוי הוצאות ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; כיסוי זה יכלול את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו.

מסלול 2- ניתוחים פרטיים באמצעות נותן שירות שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל עם השתתפות עצמית או שילוב שירותי שב"ן עבור עמיתים גמלאים ובני משפחותיהם ובני משפחות של עמיתים משרתי קבע

הכיסוי כולל

• 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח אצל רופא שבהסדר כיסוי מלא ואצל רופא שלא בהסדר עד 1,200 ₪ להתייעצות.
• שכר מנתח
• כיסוי הוצאות ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; כיסוי זה יכלול את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו.

מסלולים אפשריים לביצוע ניתוח וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל על פי פרק זה:

ביצוע ניתוח במימון חברת הביטוח בניכוי השתתפות עצמית -בגובה 2,154 ₪.

ביצוע ניתוח במימון השב"ן – המבטח ישלם את החזר ההשתתפות עצמית ששילם המבוטח במסגרת ביצוע הניתוח באמצעות השב"ן.

יובהר כי אם פנה המבוטח לביצוע הניתוח באמצעות השב"ן, והשב"ן לא יממן את הניתוח מכל סיבה שהיא (לרבות במקרים הבאים: מנתח לא נכלל ברשימת נותני שירותים שבהסכם עם השב"ן, ניתוח לא כלול ברשימת הניתוח המכוסים במסגרת השב"ן, השב"ן לא מכסה את הניתוח למבוטח מכל סיבה שהיא וכו'), המבוטח יפנה למבטח ובמידה שהמבוטח זכאי למקרה הביטוח, יממן המבטח את הניתוח או טיפול מחליף הניתוח בניכוי השתתפות עצמית בגובה 2,154 ₪.

הניתוח אושר מראש על ידי המבטח, וההתקשרות עם נותני השירות הרפואי ותאום הניתוח נעשו ישירות על ידי המבטח. למען הסר ספק, המבטח לא יגביל את המבוטח לביצוע ניתוח במרכז רפואי שלמבטח יש הסכם עימו או במרכז רפואי אחר כלשהו.

המבטח ישלם עבור המבוטח, באופן מלא וישיר, לנותני השירותים את ההוצאות הממשיות המפורטות להלן הנדרשות בגין מקרה הביטוח, ו/או ישפה את המבוטח כנגד קבלות שימציא לו המבוטח, בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן שהוצאו בפועל בגין מקרה הביטוח, עד לתקרות הכיסוי המפורטות להלן:

שכר מנתח בבי״ח בהתאם להוצאות בפועל.

התייעצות לפני הניתוח אצל רופא מומחה שאינו מבצע את הניתוח, בהתאם להוצאות בפועל.

התייעצות לפני ואחרי ניתוח, עם המנתח אשר ביצע את הניתוח, בהתאם להוצאות בפועל

הוצאות חדר ניתוח בבית חולים, בהתאם להוצאות בפועל.

שכר רופא מרדים בית חולים, עבור התייעצות לפני ניתוח ועבור שירותו במהלך ביצוע הניתוח בהתאם להוצאות בפועל.

שהייה בבית חולים בחדר בו שתיים עד שלוש מיטות בבית חולים פרטי, בהתאם להוצאות בפועל.

תרופות בעת אשפוז, בהתאם להוצאות בפועל.

בדיקות אבחון ובדיקות מעבדה, בהתאם להוצאות בפועל.

בדיקות פתולוגיות וחוות דעת פתולוגית ו/או חוות דעת רפואית שנייה שתידרש בעקבות ביצוע הבדיקה הפתולוגית, בהתאם להוצאות   בפועל.

טיפולים פיזיותרפיים בעת אשפוז, בהתאם להוצאות בפועל.

שימוש בשתלים במהלך ביצוע ניתוח, בהתאם להוצאות בפועל.

שכר אחות פרטית בעת ניתוח ו/או למשך עד 10 ימים נוספים אחריו, בהתאם להוצאות בפועל.

כל הוצאה אחרת הקשורה ישירות לניתוח, ואשר החיוב בגינה נעשה ע״י בית החולים או הרופא המנתח או המרדים, בהתאם להוצאות בפועל.

המבטח יישא בעלויות הכרוכות בביצוע הטיפול החלופי, לרבות שכר מבצע הטיפול, הוצאות חדר ניתוח/טיפול, הוצאות אשפוז וכל הוצאה אחרת הדרושה לביצוע הטיפול,

אם בוצע הטיפול ע"י ספק שירות הנמצא בהסדר עם המבטח לגבי אותו טיפול, המבטח יישא במלוא עלות הטיפול.

אם בוצע הטיפול באמצעות ספק שירות שאינו בהסדר עם המבטח, יישא המבטח במלוא העלות אך לא יותר מהסכום המרבי שהיה משלם המבטח עבור אותו טיפול לספק שירות אשר בהסכם עימו. בהעדר הסכם עם ספק שירות לגבי טיפול מסוים, יישא המבטח בעלות בשיעור 150% מהעלות המרבית המשולמת לנותן שירות שבהסכם עבור ניתוח (שירותי ניתוח ואשפוז) אותו מחליף הטיפול, לו היה מבוצע בישראל.

• התייעצות עם רופא מומחה - מבוטח זכאי להשתתפות המבטח עבור התייעצות עם רופא מומחה שהוכר כמומחה ע"י משרד הבריאות בישראל
  המבוטח זכאי להחזר עבור 4 התייעצויות בשנת ביטוח לא יותר מ- 800 ₪ לכל התייעצות ובכפוף להשתתפות עצמית של 20%
  תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל - מבוטח זכאי להשתתפות המבטח בגין קבלת חוות דעת רפואית נוספת ע"י רופאים מומחים בחו״ל, במרכזים רפואיים המוכרים ע׳׳י הרשויות במדינות בהם הם פועלים, עד לסך של 5,250₪ בכל תקופת הביטוח.
  
  מקרים בהם הרופא היועץ בחו״ל קבע כי נסיעה של המבוטח לחו״ל חיונית לקבלת הייעוץ, ישפה המבטח את המבוטח בסכום של עלות כרטיס טיסה במחלקת תיירות רגילה, וסכום של 1,100 ₪ לכל יום שהות ועד 7 ימי שהות.
• בדיקות אבחנתיות - המבטח ישפה את המבוטח  עבור בדיקות רפואיות כמפורט בסעיף 1 אשר בפרק תנאים כללים בפוליסה .עד לסך 11,000 ₪ לכל שנת ביטוח, עבור כל בדיקה שעלותה למבוטח מעל 150 ₪.
  
  במקרה שמדובר במבוטח שחלה במחלת הסרטן תהא התקרה על פי סעיף תהיה 22,000 ₪ לשנת ביטוח.
  
  מבוטח אשר עבר בדיקת אבחון, יהיה זכאי לשיפוי עד ל- 873 ₪ עבור חוות דעת נוספת מאת רדיולוג מומחה.
  
  תקופת אכשרה לסעיף זה 3 חודשים מיום תחילת הביטוח
  
  
• רפואה משלימה המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור יעוץ דיאטטי ושירותי רפואה משלימה כמפורט ברשימת הטיפולים כמפורט להלן:
  
  הומיאופטיה, אוקופונקטורה, כירופרקטיקה, אוסטיאופטיה, רפלקסולוגיה, שיאצו, ייעוץ דיאטטי, שיטת פלדנקרייז, ביו-פידבק, נטורופתיה, הרבולוגיה, שיטת פאולה, שיטת אלכסנדר ספורתרפיה, שיטות נוספות שיהיו מכוסות בשב"ן תחת הכיסוי לשירותי רפואה משלימה.
  
  מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח ב-עד 16 טיפולים או התייעצויות במהלך כל שנת ביטוח. סכום השתתפות המבטח הינה עד ל- 120 ₪ לטיפול או התייעצות שבוצעו במהלך תקופת הביטוח.
  תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• אביזרים נוספים - המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור רכישת אביזרים רפואיים, עד לסך של 8,000 ₪ לכל תקופת הביטוח (עבור ילדים עד גיל 25 שנה, עבור כיסא גלגלים, עד לסך של 6,000 ₪ לכל תקופת הביטוח ) למעט מדרסים שההחזר בגינם יהיה על פי המפורט להלן. לעניין סעיף זה "אביזר רפואי" - כל מכשיר או אביזר לשימוש פנימי או חיצוני אשר נועד לאבחון, ניטור, הקלה, טיפול או מניעה של מחלה, פציעה או נכות, כלי עזר לבעל מוגבלות פיזית או תחליף של איבר אנטומי.
  
  מובהר כי הזכאות להשתתפות המבטח עבור מדרסים תהיה אחת לשנתיים. מבוטח שיבקש לרכוש מדרסים יוכל לעשות זאת רק באמצעות ספק שירות שהוא נותן שירות שבהסכם עם המבטח וסכום עלות המדרס לא יעלה על 450 ₪ בכל פעם.
  
  יובהר כי לא יינתן כל החזר למבוטח עבור מדרסים שרכש שלא באמצעות נותן שירות שבהסכם עם המבטח.
  תקופת אכשרה לסעיף זה רבתי 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• מנוי למשדר קרדיולוגי - המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי עד לסכום שיפוי מרבי בסך 175 ₪ לחודש, לתקופה מרבית בת 24 חודשים.
  
  
• שמירת אחות ופיצוי באשפוז - מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עד 350 ₪ לכל יום, עבור שירותי אחות לשמירה ו/או טיפול, במקרה של אשפוז רצוף בבית חולים בישראל מחמת מחלה או תאונה (לא לשם ניתוח), החל מהיום שלאחר יום האשפוז ולמשך תקופה מרבית בת 14 ימים. בנוסף מבוטח המאושפז לתקופה העולה על 7 ימים יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 1,100 ₪.
  תקופת אכשרה לסעיף זה 3 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• טיפול פיזיותרפי/ הידרותרפיה /ריפוי בעיסוק - המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולים פיזיותרפים /הידרותרפיים ו/או ריפוי בעיסוק, ו/או טיפול שיקומי אחר שביצע המבוטח במהלך תקופת הביטוח, ע"י פיזיותרפיסט/הידרותרפיסט או מרפא בעיסוק, או מטפל שיקומי - בעלי תעודת הסמכה מהרשויות המוסמכות בישראל.
  
  השתתפות המבטח תהיה לא יותר מ-2000 ₪ לכל טיפול ולא יותר מ-20 טיפולים בכל שנת ביטוח.
  
  בנוסף לאמור לעיל, לאחר ביצוע ניתוח המכוסה על פי פוליסה זו, יהיה זכאי המבוטח לשיפוי הוצאותיו בגין טיפול פיזיותרפי, ו/או הידרותרפי ו/או ריפוי בעיסוק, ו/או טיפולי שיקום אחרים, בכפוף לתנאים כמפורט להלן: הטיפול יינתן עפ"י הוראת רופא שהבעיה הינה בתחום מומחיותו, המבטח ישפה את המבוטח לא יותר מ- 175 ₪ לטיפול, השיפוי יינתן בעבור לא יותר מ- 20 טיפולים אשר יבוצעו לאחר ובסמוך לביצוע הניתוח.
  
  
• שיקום דיבור ו/או הראייה ו/או ריפוי בעיסוק - שיקום הדיבור ו/או הראיה ו/או ריפוי בעיסוק למבוטח לאחר אירוע מוחי ו/או טיפול ב-amblyopia המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור טיפול לשיקום הדיבור עקב אובדן מלא או חלקי של כושר הדיבור בעקבות אירוע מוחי (C.V.A), ניתוח, מחלה או תאונה שאירעו במהלך תקופת הביטוח. ולא יותר מסך מ- 135 ₪ לכל טיפול, ועד 16 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.
  
  
• התעמלות שיקומית המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור התעמלות שיקומית לאחר אירוע לב על פי הוראת רופא מומחה, עד לסכום מרבי של 200 ₪ לחודש, ולתקופה שלא תעלה על 12 חודשים המסתיימת לכל המאוחר בתום 18 חודשים ממועד השחרור מבית החולים.
  
  בנוסף לאמור לעיל, המבוטח יהיה זכאי לשיפוי עבור הוצאותיו בגין התעמלות שיקומית לאחר ביצוע ניתוח, המבטח ישפה את המבוטח עד לסכום מרבי של 200 ₪ לחודש, ולתקופה שלא תעלה על 12 חודשים המסתיימת לכל המאוחר בתום 18 חודשים ממועד ביצוע הניתוח.
  
  תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• החלמה ו/או שיקום לאחר ניתוח - בוצע במבוטח ניתוח לב פתוח, או ניתוח מוח, או ניתוח גב, או השתלה, או ניתוח אחר אשר כתוצאה ישירה ממנו היה מאושפז בבית חולים לתקופה העולה על 5 ימי אשפוז מלאים ורצופים, או לאחר אירוע לב, או אירוע רפואי אחר שבגינו אושפז לתקופה העולה על 7 ימי אשפוז מלאים ורצופים, ישתתף המבטח בהוצאות ההחלמה ו/שיקום ששולמו בעקבות ובסמוך לניתוח או האירוע הרפואי, ועד לסך של 820 ₪ לכל יום החלמה, ולתקופה שלא תעלה על ארבע עשרה (14) ימים בבית החלמה או שיקום המוכר ככזה ע״י נותן שירותים רפואיים, או רשות רפואית מוסמכת, ובתנאי שהצורך בהחלמה נקבע על פי שיקולים רפואיים ועל ידי רופא מומחה בתחום רלוונטי.

• פיצוי בגין היעדרות מלימודים - פיצוי בגין היעדרות מלימודים
  
  מבוטח שגילו נמוך מ- 21 ושנעדר מלימודיו בבית ספר כתוצאה מתאונה או מחלה שאירעה במהלך תקופת הביטוח, יהיה זכאי לפיצוי בסך 220 ₪ ליום לכל יום היעדרות מלא, החל מהיום ה- 21 להיעדרות ועד 360 יום (ימי חופשה וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות לצורך הפיצוי).
  תקופת אכשרה לסעיף זה – 3 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• בעיות הרטבה לילדים
  
  המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור שני מפגשים טיפוליים למניעת הרטבה אצל ילדים מעל גיל 5 בבעיות הרטבה, שניתן למבוטח במהלך תקופת הביטוח, עד לסכום מרבי של 880 ₪, לכל טיפול.
  תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.
  
  
• אבחון בעיות התפתחות ילדים/ ליקויי למידה
  
  מבוטח שגילו עד 18 שנים יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום ו/או ע"י פסיכולוג קליני ו/או פסיכולוג חינוכי ו/או מכון אבחון ו/או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון פסיכו/דידקטי אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות TOVA, BRC, MOXO ומבחנים / מבדקים עד לסכום בסך 1,310 ₪. הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח.
  תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים מיום תחילת ביטוח זה.
  
  
• טיפול בבעיות התפתחות בילדים המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור טיפול בבעיות התפתחות הילד ו/או ליקוי למידה אשר התגלו ואובחנו ע"י רופא מומחה להתפתחות הילד אצל ילד עד גיל 18 או נירולוג ילדים או פסיכיאטר ילדים , פסיכותרפיה על ידי פסיכותרפיסט מוסמך בעל תואר במקצוע הטיפולי שהעניק למבוטח ואותו למד והמותר בידי משרד הבריאות לעסוק בפסיכותרפיה, עובד סוציאלי בוגר תואר שני במסלול קליני.
  
  המחייבות טיפול על ידי אחד מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג , עד 60% מעלות הטיפול, אך לא יותר מ- 131₪ לטיפול, ולא יותר מ- 30 טיפולים במהלך תקופת הביטוח.
  
  תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים מיום תחילת ביטוח זה
  
  
• פיצוי במקרה של אשפוז ילדו של מבוטח - מבוטח שגילו מתחת ל- 21 שנים, ואשר אושפז בבית חולים בישראל שלא לצורך ניתוח, יהיה זכאי לפיצוי של 275 ₪ לכל יום אשפוז, החל מהיום השני לאשפוז ולתקופה מרבית בת 14 ימים.
  
  
• מאבק בסרטן - מבוטח שגילו נמוך מ- 21 שנים יהיה זכאי לפיצוי בסך 109,200 ₪ בעת גילוי מחלת סרטן. לעניין סעיף זה סרטן (Cancer) - נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג׳קין.

מקרה הביטוח אינו כולל

1. גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של Carcinoma in Situ, כולל דיספלזיה של צוואר הרחם CIN1, CIN2, CIN3 או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים.
   
   
2. מלנומה ממאירה בעובי פחות מ-0.75 מ"מ, עם פחות ממיטוזה אחת לממ"ר וללא אולרציות (התכייבויות).
   
   
3. מחלות עור מסוג:
   - Hyperkeratosis ו- Basal Cell Carcinoma;
   
   - מחלות עור מסוג Squamous Cell Carcinoma אלא אם כן התפשטו לאיברים אחרים.
   
   
4. מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה- AIDS.
   
   
5. סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל- TNM Classification T2 No Mo (כולל) או לפי Gleason Score עד ל- 6 (כולל).
   
   
6. לויקמיה לימפוציטית כרונית (C.L.L) עם ספירה של פחות מul10,000 B cell lymphocytes ובלבד שהמבוטח לא מקבל טיפול תרופתי.
   
   תקופת אכשרה לסעיף זה 12 חודשים מיום תחילת הביטוח.
   
   מובהר כי ילדים מתחת לגיל 25 שנה לא יהיו זכאים לתגמולי ביטוח על פי סעיף זה תקופת אכשרה לסעיף 3.10 רבתי הינה 9 חודשים.

המבוטחת תהיה זכאית להשתתפות עבור בדיקות של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת בתקופת ההיריון כמפורט להלן: בדיקה וסריקה על קולית מורחבת (מוקדמת ו/או מאוחרת) בדיקת שקיפות עורפית, בדיקת אקו לב של העובר, בדיקת מי שפיר או סיסי שליה, בדיקת חלבון עוברי, בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וטרזומיה 18 ו/או בדיקת צ'יפ גנטי, בדיקת NIPT (ו/או כל בדיקת דם אחרת אשר תתוסף / תחליף את בדיקת מי השפיר), בדיקת PGD ו/או כל בדיקה אחרת הנדרשת במהלך ההיריון עפ"י המלצת רופא מומחה, ועבור התייעצויות עם רופא מומחה בעת הריון. עד 4,400 ₪ עבור כל הבדיקות יחד בכל הריון. במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר, תקרת החבות בגין הבדיקות כאמור תעמוד על 6,600 ₪ לכל הריון.
סעיף זה יחול גם על אם פונדקאית שאינה מבוטחת בפוליסה זו והיא פונדקאית של המבוטח/ת. במידה ושני בני זוג מבוטחים, תשולם תקרת הכיסוי לפונדקאית רק פעם אחת לכל הריון.

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור ביצוע בדיקות גנטיות שבוצעו במבוטח/ת לשלילת מומים מולדים, במקרים בהם הבדיקה אינה ממומנת ע"י הסל הבסיסי או משרד הבריאות או אינה כלולה במסגרת השירותים הניתנים על ידי חיל הרפואה למשרתי הקבע לפי העניין. הזכאות הינה עד 1,310₪, פעם אחת בתקופת הביטוח.

מבוטח/ת יהיה זכאי להשתתפות עבור טיפולי פוריות שבוצעו במבוטח/ת במהלך תקופת הביטוח בארץ , עד 30,000 ₪ לכל לידה. (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה) וזאת בהמלצת רופא מומחה בתחום.

בנוסף, כיסוי לטיפול הפריה אשר בוצע בחו"ל וזאת עד 22,500 ₪. שירותי פונדקאות מכל סיבה שהיא ועד לתקרה של 30,000 ₪
ושירותי שמירת זרע ו/או שמירת ביציות לטווח ארוך מכל סיבה שהיא. ועד לתקרה של 30,000 ₪.

יובהר כי האמור בסעיף זה מקנה כיסוי גם לזוגות מאותו מין וגם למבוטחת המבקשת לבצע שמירת ביציות בגלל גיל או למבוטחת  המבצעת טיפולי פריון בגלל היותה יחידנית

מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בהוצאה עבור העברה/פינוי באמבולנס לבית חולים וממנו במקרים בהם העברה אינה מכוסה על פי חוק הבריאות הממלכתי בגובה התעריף הרשמי של מגן דויד אדום עבור אותו שרות. ו/או על פי ההוצאה בפועל, לפי הנמוך מביניהם. המבוטח יהיה זכאי עד לשתי העברות בכל שנת ביטוח.

המבטח ישפה את המבוטח בגין קבלת חיסונים עקב צאתו של המבוטח מהארץ לארצות חוץ,  אשר המבוטח מחויב לקבלם, על פי הוראה של משרד הבריאות למניעת הידבקות במחלות הקיימות באותן ארצות חוץ (להלן":נסיעה מזכה לחו"ל"). תקרת השיפוי לכיסוי הוצאות על פי סעיף זה - השתתפות עצמית של 40% ועד תקרת שיפוי של 208 ₪  בגין כל נסיעה מזכה לחו"ל והחזר עד 2 נסיעות בשנת ביטוח.

המבוטח יהיה זכאי לטיפולים פסיכולוגיים שבוצעו במהלך תקופת הביטוח בכפוף לתנאים כמפורט להלן:

מטפל-כמוגדר להלן:

פסיכולוגי קליני או פסיכולוג שיקומי בעל רישיון תקף ממשרד הבריאות והרשום בפנקס הפסיכולוגים.

עובד סוציאלי קליני בעל הסכמה בתוקף והרשום בפנקס העובדים הסוציאלים על פי חוק העובדים הסוציאלים , התשנ"ו- 1996.

פסיכותרפיסט המזיק ברישיון פסיכולוג כאמור בסעיף א' לעיל או פסיכותרפיסט המחזיק ברישיון מומחה  בתחום הפסיכיאטריה מטעם משרד הבריאות או פסיכותרפיסט בעל הסמכה לפעול כעובד סוציאלי כאמור בסעיף ב' לעיל.

המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בהוצאות טיפול פסיכולוגי אשר ניתן למבוטח בתוך תקופת הביטוח ועל ידי מטפל כהגדרתו לעיל.

הזכאות לטיפול פסיכולוגי הינה עבור ילדים עד גיל 18 אך ורק כתוצאה מהמקרים המפורטים להלן,

הפרעות אכילה

אלימות במשפחה

פגיעה מינית

מוות של בן משפחה קרוב מדרגה ראשונה

המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפולים שניתנו למבוטח בפועל וישלם למבוטח תגמולי ביטוח בגובה80% מההוצאות הממשיות בפועל ולא יותר מאשר 120 ₪ לכל טיפול ועד 12 טיפולים בשנת ביטוח.

תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.

המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפולים שניתנו למבוטח בפועל וישלם למבוטח תגמולי ביטוח בסך 80% מההוצאות הממשיות בפועל ולא יותר מ 6,000 ₪ לשנת ביטוח עבור טיפולים בכאב (כגון זריקות, זריקות חומרי סיכוך למפרקים ולעמוד השדרה טיפול בגלי הלם, תא לחץ) הניתנים למבוטח בהמלצה של רופא מומחה בתחום. הטיפולים אינם כוללים טיפולים מתחום הרפואה המשלימה או טיפול באמצעות קנביס רפואי.
תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח

המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפולים שניתנו למבוטח בפועל וישלם למבוטח תגמולי ביטוח בסך 80% מההוצאות הממשיות בפועל ולא יותר מ 1,500 ₪ לשנת ביטוח עבור טיפולים בחדר מלח הניתנים למבוטח בהמלצה של רופא מומחה בתחום.
תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.

המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפולים שניתנו למבוטח בפועל וישלם למבוטח תגמולי ביטוח בסך 80% מההוצאות הממשיות בפועל ולא יותר מ 5,000 ₪ לשלוש שנות ביטוח עבור טיפולים באלרגיה הניתנים למבוטח בהמלצה של רופא מומחה בתחום. הטיפולים אינם כוללים טיפולים מתחום הרפואה המשלימה.

תקופת אכשרה לסעיף זה 6 חודשים מיום תחילת הביטוח

המבטח ישתתף ב80% מההוצאות המבוטח בגין טיפול בפצעים פתוחים ו/או מזוהמים לרבות פצעי לחץ, ו/או מכל סיבה רפואית אחרת בעת שהייה בבית חולים ו/או בבית החלמה ו/או בבית , עד לסך של 11,500 ₪ למקרה.

המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח בגין ההוצאות רפואיות כמפורט בחוברת הפוליסה, בעת גילוי אחת המחלות ו/או האירוע/ים קשה/ים כמפורט בחוברת הפוליסה באחת מ-4 הקבוצות אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח, ולאחר גמר תקופת האכשרה,

הוצאות רפואיות המכוסות בפרק זה הם ההוצאות האלו בלבד ורק לגבי טיפול/הוצאה, תשלום עבור טיפול רפואי או שירות רפואי לטיפול במצב הרפואי של המבוטח בגין מניעת הישנות המחלה או החמרתה, שניתן למבוטח בישראל בגין שירותים רפואיים אלו: שירותי סיוע והשגחה על ידי אח/ות בעת אשפוז בבית חולים, תוספי מזון וויטמינים על פי הוראת רופא מומחה בלבד,  התייעצויות רפואיות עם מומחים, תא לחץ, הוצאות בגין טיפולי שיקום ופיזיותרפיה, מכל סוג שהוא, על פי הוראת הרופא המטפל, אביזרים רפואיים מושתלים, חיצוניים או מתכלים. מבוטח אשר יחלה בסרטן כמוגדר להלן, במהלך תקופת הביטוח, יהיה זכאי, לפני ביצוע הטיפולים הכימותרפיים לבצע הקפאה לשמירת הזרע/ביציות או שאיבת זרע/ביצית וזאת לתקופה מרבית של עד 5 שנים.

מובהר כי ההוצאות בפרק זה יהיו רק לאחר מיצוי הזכאות, אם קיימת, בכל פרקי הפוליסה האחרים.  

המבטח ישלם בקרות מקרה הביטוח שיפוי עד 53,157 ₪

לכל סך מקרי הביטוח ביחד לכל תקופת הביטוח ובהשתתפות עצמית של המבוטח לכל הוצאה או טיפול המכוסים על פי פרק זה ובהשתתפות עצמית של 25% למבוטח.