הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה

איך מגישים תביעה? 

הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה מאפשר לך קבלת תשלום חודשי ו/או שחרור מתשלומי פרמיות לאחר תקופת המתנה הנקובה בפוליסה, כל עוד הנך במצב של אבדן כושר עבודה, כמוגדר בפוליסה.
על מנת לאפשר לנו טיפול מהיר ויעיל בתביעתך, נבקשך לפעול בהתאם להנחיות המפורטות מטה:

הדרך הפשוטה והמהירה ביותר להגיש תביעה היא למלא טופס תביעה דיגיטלי.
אפשר גם להוריד מהאזור האישי את הטופס כקובץ PDF, למלא ולשלוח אלינו.

לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:

• אישורים רפואיים המעידים על מצבך הרפואי הנמצאים ברשותך
• טופס ויתור על סודיות רפואית
• ככל שפנית בתביעה למוסד לביטוח לאומי בקשר לתאונת עבודה, נכות כללית, חופשת לידה ושמירת הריון - העתק החלטת המוסד לביטוח לאומי, ככל שיש החלטה
• אם הינך שכיר - 12 תלושי שכר אחרונים לפני קרות מקרה הביטוח, וככל שחזרת לעבוד באופן מלא או חלקי, תלושי שכר מיום חזרתך למעגל העבודה
• אם הינך עצמאי - אישור רואה חשבון על הכנסה שנתית החייבת במס או דו"ח שומה לשנה שקדמה למקרה הביטוח, וכן אישור רואה חשבון על הכנסותיך לאחר מקרה הביטוח, ככל שקיימות הכנסות כאמור
• ככל שהינך מקבל ו/או זכאי לקבל קצבה מגורמים אחרים - אישור על גובה הקצבה והתקופה שאושרה
• טופס 101
• העתק המחאה או אישור ניהול חשבון

מה קורה לאחר הגשת התביעה?

טיפול בתביעה ובדיקת הזכאות

1. בתוך 3 ימי עסקים מיום קבלת המסמכים אנו נודיעך על קבלתם ונעדכן אותך אם יש צורך במסמכים נוספים.
2. עם קבלת מלוא המידע והמסמכים תשלח אליך תוך 20 ימי עסקים הודעה על החלטתנו בתביעה או האם נדרשת התייצבותך בפני רופא החברה לבדיקה רפואית.
3. אם נדרשת התייצבותך בתוך 3 ימי עסקים אנו נתאם עמך מועד הנוח לך להתייצבות.
4. לידיעתך הינך זכאי למלווה מטעמך בהתאם להוראות חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.

היה ותהליך הטיפול התעכב בשל הצורך במידע נוסף, תשלח אליך הודעת המשך ברור המפרטת את סיבת העיכוב. הודעת המשך ברור תשלח כל 90 יום ממועד ההודעה הקודמת, עד למשלוח הודעת תשלום, או הודעת פשרה או הודעת דחייה, מלבד במקרים בהם:
א. הוגשה תביעה לבית המשפט.
ב. לא הומצאו המידע או מסמכים שנדרשו, ובלבד שנמסרו שתי הודעות עוקבות הכוללות דרישה כאמור, וצוין בהודעה האחרונה כי לא יימסרו הודעות נוספות.

ערעור לוועדה רפואית (לתביעות שהוגשו לראשונה החל מיום 01.09.2021)

1. אם נדחתה תביעתך מטעמים רפואיים, הינך רשאי להגיש ערעור על כך לוועדה רפואית בתוך 90 ימי עסקים ממועד הכרעת החברה בתביעה.
2. אנו נודיעך בתוך 3 ימי עסקים ממועד הגשת הערעור על מועד התכנסות הוועדה הרפואית ועל זכאותך להתייצב בפניה ולמנות רופא מטעמך, שאנו נשא בעלויות העסקתו בסכום שלא יפחת מתקרת העלות המשולמת לרופא בוועדה הרפואית או עלות העסקת הרופא מטעמך, הנמוך מבניהם.
3. יתכן ותידרש לעמוד לבדיקה רפואית או להמציא לוועדה מידע נוסף.
4. אנו נודיעך על החלטת הוועדה בתוך 5 ימי עסקים ממועד התכנסות הוועדה או 7 ימי עסקים ממועד קבלת השלמת המסמכים.

ערעור לוועדה רפואית לערעורים (לתביעות שהוגשו לראשונה החל מיום 01.09.2021)

1. הינך רשאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית לוועדה רפואית לערעורים בתוך 90 ימי עסקים ממועד ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית.
2. חלקה הפניקס על קביעת הוועדה הרפואית – תהיה רשאית להגיש ערעור על קביעת הוועדה הרפואית בתוך 5 ימי עסקים.
3. אנו נודיעך בתוך 3 ימי עסקים ממועד הגשת הערעור על מועד התכנסות הוועדה הרפואית ועל זכאותך להתייצב בפניה.
4. יתכן ותידרש לעמוד לבדיקה רפואית או להמציא לוועדה מידע נוסף.
5. אנו נודיעך על החלטת הוועדה בתוך 5 ימי עסקים ממועד התכנסות הוועדה או 7 ימי עסקים ממועד קבלת השלמת המסמכים.

תום תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח ותביעת המשך

60 יום ו30 יום לפני תום תקופת הזכאות תישלח אליך הודעה בה יפורטו המסמכים הנדרשים לצורך המשך בחינת זכאותך בתביעה. יתכן כי לצורך המשך בירור התביעה תידרש להיבדק ע"י רופא/ים מטעמנו.

טופס "הודעה על חזרה לעבודה / המשך אובדן כושר עבודה" >

מס הכנסה ודמי ביטוח לאומי ומס בריאות

קצבת אובדן כושר עבודה חייבת בניכוי מס במקור על פי תקנות מס הכנסה ובמקרה של קצבה המשולמת במסגרת ביטוח מנהלים - גם בניכוי דמי ביטוח לאומי ומס בריאות.

תקופת ההתיישנות

תקופת ההתיישנות הינה 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח, ובפוליסות שיכרתו או יחודשו מיום 25.11.2020 ואילך הינה 5 שנים מיום קרות מקרה הביטוח ובנוגע לקטינים 3 שנים/ 5 שנים (בהתאמה) מיום הגעתם לגיל 18 שנים, וזאת בכפוף להוראות הדין. מודגש בזאת, כי אין די בהגשת תביעה להפניקס כדי לעצור את מרוץ תקופת ההתיישנות, וכי רק הגשת התביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ תקופת ההתיישנות, הכל בהתאם להוראות הדין.

פרטי התקשרות

באפשרותך לקבל הודעות ומסמכים מהחברה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה באחת מהדרכים הבאות: בדואר ישראל או בדואר אלקטרוני. נא הודיענו מהו אמצעי ההתקשרות המועדף עליך. לתשומת לבך, לצורך קבלת הודעות ומסמכים באמצעות דואר אלקטרוני יש להעביר לחברתנו מספר טלפון נייד בצירוף לכתובת הדואר האלקטרוני. בהיעדר קבלת עדכון בחברתנו על אמצעי ההתקשרות המועדף, המסמכים וההודעות יישלחו אליך גם בדואר ישראל וגם בדואר אלקטרוני.
* יודגש, כי אין במפורט בהנחיות אלו כדי להוות הכרה בכיסוי הביטוחי ו/או בחבות ו/או בנזק הנטען.
* את טופס התביעה והמסמכים עליך להעביר ל"הפניקס" כחודש לפני תום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה.
* תקופת המתנה – התקופה מיום קרות מקרה הביטוח, כנקוב בדף פרטי הביטוח, בה לא ישלם המבטח תגמולי ביטוח.

אנו מתחייבים לטפל בתביעתך ביעילות ובמקצועיות ומאחלים לך המון בריאות.

רשימת ספקי שירות יעוץ רפואי
בהתאם להוראות חוזר ישוב תביעות אבדן כושר עבודה (חוזר ביטוח 2020-1-22)