ביטוח שיניים עשוי לכלול טיפולים משמרים, טיפולים פרוטטיים, טיפולי חניכיים, שתלים, אורתודונטיה וצילומים. הכיסויים משתנים לפי תנאי הפוליסה שברשותך. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

כדי לבדוק אם טיפול מסוים מכוסה, יש לבדוק את תנאי פוליסת השיניים באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס. אם מדובר בטיפול שדורש אשור מראש ייש להגיש בקשה לאישור מראש באמצעות תביעה. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

גובה ההחזר יכול להיות סכום קבוע או אחוז מההוצאה, והוא תלוי בסוג הטיפול ובתנאי הפוליסה. בחלק מהטיפולים קיימת תקרה או השתתפות עצמית.

שנת הביטוח היא תקופה של 12 חודשים לפי ההגדרה בפוליסה, והיא לא בהכרח שנה קלנדרית מינואר עד דצמבר. והכל בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותך. 

כרטיס טיפול מהווה רשומה רפואית אותנטית ועל הרופא המטפל לדאוג לרישומים הרלוונטיים לכל מטופל ולכל טיפול בו. 
על פי הנחיות של משרד הבריאות הרשומה הרפואית תכלול בתוכה: אבחנה, תכנית טיפול ותיעוד מהלך הטיפול.  
הרשומה הרפואית המופיעה בכרטיס הטיפולים מאפשרת לרופאי חברת הביטוח להבין את מהות הטיפול שבוצע למבוטח ומסייעת בסילוק מהיר ויעיל של התביעה או הבקשה לאישור .
למידע נוסף בנושא מהאגף לבריאות השן במשרד הבריאות לחץ כאן
במידה והנך נדרש בהשלמת פרטים חסרים ניתן להגיש את המסמכים באמצעות טופס השלמת חסרים. 

צילומי שיניים כגון צילום פריאפיקלי, נשך, סטטוס, פנורמי או צילומים אורתודונטיים עשויים להיות מכוסים לפי תנאי הפוליסה. הזכאות ומספר הצילומים משתנים לפי הפוליסה. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

כיסוי לילדים עשוי לכלול טיפולים משמרים ולעיתים גם אורתודונטיה או טיפולים נוספים, בהתאם לתנאי הפוליסה. אם מדובר בילד קטין, המידע מופיע בדרך כלל באזור האישי של ההורה בעל הפוליסה. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

ביטוח השיניים של הפניקס אינו מיועד לכיסוי טיפולי שיניים שגרתיים בחו״ל. אם נדרש טיפול חירום בזמן שהייה בחו״ל, יש לבדוק אם קיים ביטוח נסיעות לחו״ל ומה תנאי הכיסוי בו.

בטיפולי שיניים שכוללים טיפול בשתלים, אורתודונטיה , טיפולי חניכיים/ ניתוחי חניכיים תוכל לקבל החזר אם תלך לרופא מומחה בתחום זה והכל בכפוף לאישור מוקדם מהפניקס.טיפולים שגרתיים יכולים להתבצע לרוב אצל רופא שיניים כללי.  את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

לצורך קבלת אישור מוקדם יש להגיש טופס התייעצות שימולא ע"י רופא השיניים המטפל. הפניקס תחזיר את תשובתה תוך 14 ימי עסקים מיום קבלת הטופס להתייעצות מוקדמת. ניתן לעקוב אחר קבלת התשובה באפליקציית הפניקס.

לצורך קבלת אישור מוקדם עליך לגשת לרופא שבחרת מתוך רשימת הרופאים בהסדר עם הפניקס, הרופא יגיש בקשה להפניקס. התשובה תוחזר לרופא בתוך 14 ימי עסקים ותוכל לראותה גם באפליקציית הפניקס. 

ניתן להגיש בקשה לאישור מראש באמצעות הגשת תביעה דרך אפליקציית הפניקס או דרך האזור האישי באתר הפניקס, תחת תביעות ופתיחת תביעה. יש לצרף תכנית טיפול, סיכום בדיקה וצילום רנטגן לשיניים ככל שרלוונטי. לאחר קליטת הבקשה היא תיבדק על ידי המחלקה המקצועית.

ברוב המקרים אישור מראש תקף עד 12 חודשים ממועד האישור ככל שהפוליסה עדיין פעילה ומשולמת כסדרה, אלא אם צוין באישור תוקף קצר יותר. אם חלף התוקף או השתנתה תכנית הטיפול, יש להגיש בקשה חדשה או מעודכנת לפני ביצוע הטיפול. יש לזכור הכל בכפוף לתנאי הפוליסה.

בכדי לבדוק את סיבת הדחייה לאישור מוקדם לטיפול השיניים ניתן לפנות לאפליקציית הפניקס או לאזור האישי באתר הפניקס. במכתב מופיעה סיבת הדחייה, והאם נדרש להשלים מסמכים או להגיש בקשה מתוקנת. 

קבלת אישור מוקדם לביצוע טיפול שיניים אינה מחייבת שהתביעה תתקבל כשתוגש ועלולה להדחות מחוסר במסמכים/ אי התאמה בין הטיפול שאושר לטיפול שבוצע/ חריגה מתנאי האישור/ תקרה או סייג בפוליסה. את סיבת הדחייה ניתן לבדוק במכתב הדחייה באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס.

נועד כדי לבדוק האם הצורך הרפואי בטיפול תואם לכיסוי בתוכנית הביטוח, לאפשר למבוטח ולרופא המטפל לברר את היקף הכיסוי בתוכנית הביטוח לפני תחילת הטיפול, לברר את גובה ההשתתפות העצמית שיהיה על המבוטח לשלם עבור הטיפול אצל רופא שבהסדר, לברר את גובה ההחזר המרבי אשר תקבל בגין טיפול שאושר לביצוע אצל רופא שאינו בהסכם, לבחון פתרונות/ ו או טיפולים חלופיים התואמים את הכיסוי אשר מופיע בתוכנית הביטוח. 

תחילה עליך לבקש אישור מוקדם לביצוע הטיפול, לאחר קבלת האישור המוקדם ניתן לתאם תחילת טיפול בסיומו יש להגיש תביעה על ביצוע הטיפול.

עליך למלא את טופס התביעה ולצרף: חשבונית מס מקור, סיכום טיפול או כרטיס טיפול, במידה שבוצע צילום יש לצרפו , תכנית טיפול , בטופס התביעה יש לציין את האזור שעברת טיפול/ מספר השן שטיפלת. בנוסף, עליך לוודא שיש חתימה של נותן השירות על החשבונית / מסמכי התביעה (נותן השירות: הינו רופא מטפל, שיננית/ מכון צילום), ככל שעברת צילום עלייך לצרף אותו לתביעה.

-בתביעות מעל 10,000 ש"ח עלייך להגיש לנו צילום של שיק או אישור ניהול חשבון
-בעת הגשת תביעה על צילומים, יש לצרף את הצילום שבוצע. 
-בעת הגשת תביעה על סתימה יש לציין את משטח הסתימה, אם יש מעל 5 סתימות עלייך להעביר גם צילום אבחנתי. 
-בעת הגשת תביעה על שתל/ שיקום/ כתר עלייך להגיש גם צילום סופי 
-בעת הגשת תביעה על טיפולי חניכיים יש להגיש טופס ממצאי בבדיקה פריודנטליים הנמצא באתר האינטרנט של החברה / באפליקציה. 
https://www.fnx.co.il/claims-customer-service/claims-dental-insurance/

-בעת הגשת תביעה על עקירה כירוגית או בשיניים כלואות עלייך להגיש כרטיס טיפולים
-ככל שעברת טיפול שהיה עזרה ראשונה עלייך להגיש מכתב הסבר על מהות הטיפול
-בעת הגשת תביעה על טיפול אורתודנטי עלייך לצרף סט צילומים אורתודנטים ולמלא טופס ממצאי בדיקה אורתודנטים
https://www.fnx.co.il/claims-customer-service/claims-dental-insurance/
 

אם יידרשו מסמכים נוספים, ניתן יהיה להשלים אותם דרך האזור האישי או לפי ההנחיות שיישלחו אליך.

בעת הטיפול אצל רופא השיניים עלייך להציג תעודה מזהה, המרפאה מדווחת ישירות לחברת הפניקס על ביצוע הטיפול באמצעות אתר האינטרנט והתשלום מתבצע ישירות למרפאה ע"י הפניקס. במידת הצורך, הרופא יגבה דמי השתתפות העצמית והכל בהתאם לתנאי הפוליסה. 

1. לאחר ביצוע בדיקה ראשונית או טיפול שיניים תשלח מרפאת ההסכם בקשה לאישור מראש או תביעה לתשלום בצירוף צילומי הרנטגן הנדרשים, ישירות אל הפניקס. המרפאה תעביר את המסמכים באמצעות הדואר או האינטרנט, ללא כל מעורבות של המבוטח.
2. עם הגעת המסמכים אל מחלקת תביעות שיניים בהפניקס, תיבדק תכנית הטיפול ותינתן החלטה תוך ציון סכומי ההשתתפות העצמית, אשר על המבוטח לשלם.
3. אישורים אשר הופקו ע"י הפניקס ישלחו ישירות אל מרפאות ההסכם תוך 14 ימי עבודה ויופיעו למבוטח באיזור האישי/ אפליקציית הפניקס.

החזר בביטוח שיניים ניתן כנגד חשבונית מס מקור ובהתאם לתנאי הפוליסה. קבלה בלבד לא תמיד מספיקה. לאחר הגשת המסמכים, התביעה תיבדק על ידי המחלקה המקצועית.

ניתן לבדוק סטטוס תביעה באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס תחת תביעות. שם ניתן לראות את שלבי הטיפול, מסמכים שהוגשו, מכתבים שנשלחו וחוסרים להשלמה.

אם מדובר בילד קטין מתחת לגיל 18, התביעה תופיע בדרך כלל באזור האישי של ההורה בעל הפוליסה. אם מדובר בילד מעל גיל 18, יש להיכנס לאזור האישי שלו.

זמן הטיפול בתביעת שיניים הוא עד 14 ימי עסקים ממועד קליטת המסמכים הנדרשים. יום עסקים אינו כולל שישי, שבת, חגים ומועדים. תשובה תישלח במייל או ב-SMS עם קישור לאזור האישי.

לאחר אישור התביעה, התשלום מועבר לחשבון הבנק לפי הפרטים שנמסרו בתביעה. ניתן לעקוב אחרי סטטוס התשלום באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס, תחת תביעות ודוח תשלומים.

כדי לערער על דחיית תביעה ניתן לשלוח ערעור להפניקס או לצרף מסמך ערעור באזור האישי  או באפליקצייה של הפניקס תחת התביעה הרלוונטית. יש לציין שם מלא, תעודת זהות, פרטי התביעה וסיבת הערעור, ולצרף מסמכים תומכים ככל שיש. תשובה ניתנת עד 14 ימים. 

סיבת הדחייה מופיעה במכתב הדחייה באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס. יש להיכנס לתביעות, לבחור את התביעה הרלוונטית ולפתוח את המסמכים.

קופות החולים אינן נחשבות רופא בהסדר של הפניקס לצורך ביטוח שיניים. טיפול בקופת חולים נחשב כטיפול אצל רופא שאינו בהסכם, וההחזר נבדק לפי תנאי הפוליסה.

רשימת רופאי ההסכם מתעדכנת מעת לעת, לכן מומלץ לבדוק גם אזורים סמוכים. אם אין רופא בהסדר מתאים, ניתן לפנות לרופא שאינו בהסכם ולהגיש בקשה או תביעה להחזר בהתאם לתנאי הפוליסה. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

ככל  שמדובר ברופא שאינו בהסדר, ניתן לעבור לרופא אחר ללא מסמך נוסף אך עלייך להגיש אישור מוקדם לטיפול אצל הרופא החדש. 
 אם מדובר ברופא בהסדר, יש להעביר להפניקס מכתב ויתור מהמרפאה הקודמת שמאשר סיום התקשרות. לאחר מכן ניתן להגיש בקשה לאישור מוקדם מהרופא החדש.

אם יש חשש לגביית יתר או לניצול זכאות שלא בצדק, יש לשמור קבלות ומסמכים ולפנות להפניקס במייל הבא ts@fnx.co.il עם פירוט המקרה. בפנייה יש לציין שם מלא, תעודת זהות, שם המרפאה, תאריך הטיפול, פירוט המקרה ולצרף מסמכים רלוונטיים.

אפשרות הביטול ותנאי הביטול נקבעים לפי תנאי הפוליסה. בחלק מהמקרים עשויים לחול תנאים מיוחדים או חיובים בהתאם להוראות הפוליסה. כדי לבדוק את התנאים יש לעיין בתנאי הפוליסה באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

תקופת אכשרה היא תקופה שמתחילה ממועד ההצטרפות לביטוח, שבה המבוטח משלם פרמיה אך עדיין אינו זכאי למימוש חלק מהכיסויים. משך תקופת האכשרה משתנה לפי הפוליסה והכיסוי. את הכיסוי המדויק ניתן לבדוק באפליקציית הפניקס או באזור האישי באתר הפניקס: חשוב לבדוק גם תקרות, השתתפות עצמית, תקופת אכשרה, תקופת המתנה וסייגים.

תקופת ההתיישנות היא התקופה שלאחריה לא ניתן להגיש תביעה בגין מקרה ביטוח. תקופת ההתיישנות הינה 5 שנים מיום ביצוע הטיפול. במקרה של קטין, תקופת ההתשיינות תחל להספר עם הגיעו לגיל 18.