החולה הזקוק לביטוח סיעודי
חולה סיעודי הוא אדם הזקוק לעזרה ולהשגחה של גורם אחר, משום שהוא מתקשה בביצוע חלק מהפעולות היום יומיות או שאינו מסוגל לבצען כלל. בדרך כלל מדובר בפעולות אלמנטריות כמו רחצה, אכילה ושתייה, עשיית צרכים, שכיבה על המיטה וקימה ממנה, ניידות, לבישת בגדים והסרתם. כמעט שליש מהקשישים בישראל שגילם 80 ומעלה מוגדרים, ברמה כזו או אחרת, כחולים סיעודיים.
חלק מהחולים הסיעודיים מטופלים בביתם. אחרים, ובעיקר הזקוקים להשגחה צמודה 24 שעות ביממה, מאושפזים במוסדות סיעודיים.
הוצאות הטיפול והוצאות האישפוז גבוהות מאוד, ולרוב הן מעבר להישג ידם של קשישים רבים. יש לכך שתי סיבות עיקריות: מצד אחד - העלייה בתוחלת החיים ועלייה במספר שנות המצב הסיעודי, ומצד שני - מצב כלכלי קשה של קשישים רבים. כל אלה הופכים את הביטוח הסיעודי לצורך חיוני עבור כל אחד מאיתנו, לא משנה באיזה גיל.
הגופים האחראים לביטוח סיעודי במדינת ישראל, שלושה גופים עיקריים אמונים על מתן כיסוי סיעודי לאוכלוסיה המבוגרת. הגוף הראשון הוא המדינה, המעניקה סיוע באמצעות המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות ומשרד הרווחה. מדובר בסיוע בסיסי למדי ולרוב, רחוק מלספק את צרכי האדם הנתון במצב סיעודי. ההחלטה על אופי הסיוע הסיעודי וגובה הקצבה החודשית נקבעת על פי מצבו הבריאותי ורמת הכנסתו של החולה. כל מקרה נבדק לגופו על ידי גורמים מקצועיים בשלושת המוסדות הנ"ל. חשוב לציין כי על פי חוק הביטוח הלאומי, קצבת סיעוד ניתנת רק לאנשים בגיל פרישה, והתנאי ההכרחי לקבלתה הוא מגורים בקהילה ולא במוסד. במקרים שבהם נדרש אישפוז בשל מצב גופני ירוד במיוחד, בוחן משרד הבריאות את מצבו הגופני והסוציאלי של החולה, ואם הוא עומד בקריטריונים שהציב המשרד, משתתפת המדינה בהוצאות אישפוזו במוסד סיעודי שבהסכם. הגוף השני הנותן מענה לבעיה זו הוא קופות החולים, המציעות לחבריהן לרכוש ביטוח סיעודי, המעניק סיוע כספי גבוה יותר מאשר הביטוח הלאומי. יש לזכור כי הוצאות הטיפול בחולים סיעודיים אינן כלולות במסגרת שירותי קופות החולים תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן, התשלום עבור הביטוח הסיעודי הוא תוספת על הפרמיה החודשית, דמי החבר הקבועים. פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים אחידה לכל המבוטחים וכוללת הוצאות אשפוז בבית או במוסד. בביטוח זה הצעירים מסבסדים את המבוגרים ותקופת ההסכם היא בדרך כלל עד 5 שנים. הגוף השלישי הן חברות הביטוח, המציעות ביטוח סיעודי מורחב ומגוון יותר, הנותן מענה מלא לכל הצרכים הסיעודיים העתידיים של המבוטחים. ביטוח סיעודי ביטוח סיעודי פרטי הוא הסכם בו מתחייבת חברת הביטוח למבוטחים לכל החיים, בהתאם לסכומי ביטוח ותקופות הפיצוי שהוא רוכש. תגמולי הביטוח הינם בצורה של פיצוי המשמש את החולה עבור הוצאות הטיפול והאישפוז הסיעודי. אם החולה שוקם או חלילה נפטר לפני מועד תום תקופת התשלום הנקובה, התשלומים נפסקים. התשלום ניתן למבוטחים במהלך תקופת הביטוח במקרים של שינוי במצבו הרפואי, שבעקבותיו הוא מוגדר כחולה סיעודי, ולאחר סיום תקופת המתנה. תקופת ההמתנה היא פרק זמן של מספר חודשים, לאחר רכישת הביטוח, שבמהלכם פוליסת הביטוח הסיעודי אינה מכסה מקרי ביטוח. בהתאם לסוג הפוליסה, המבוטחים יכול לבחור מראש תקופות המתנה קצרות של 1 או 2 חודשים ו/או תקופות המתנה של 36 ו – 60 חודשים וגובה הפרמיה מושפע מבחירה זו. אדם מוגדר כחולה סיעודי בהתאם לחוסר יכולתו לבצע מספר מינימאלי של פעולות בסיסיות, כנזכר לעיל, או אם אובחן כסובל מתשישות הנפש (אלצהיימר). על פי הגדרות אלו נקבעת פרמיית הביטוח החודשית. תוכניות הביטוח הסיעודי העיקריותתוכניות הביטוח הסיעודי המוצעות על ידי חברות הביטוח, מתחלקות לשניים: א. ביטוח אישי פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטחים לבין חברת הביטוח. הפוליסה נרכשת באמצעות סוכנים והפרמיה החודשית מחושבת על פי גילם ומצבם הבריאותי של המבוטחים, אורך תקופת ההמתנה וכן על פי גובה הפיצוי החודשי שנבחר. הפרמיה עשויה להשתנות על פי הגיל, או להיות קבועה לאורך כל תקופת הביטוח. בכל מקרה, מגיל 65 ומעלה, הפרמיה היא קבועה. מבוטחים הרוכשים פוליסה בתעריף קבוע צוברים זכויות ביטוחיות במשך תקופת הביטוח. ב. ביטוח סיעודי קבוצתי ביטוח המיועד לקבוצת אנשים, שההתקשרות שלה עם חברת הביטוח מתבצעת דרך נציג מוסכם (הנקרא גם בעל הפוליסה). בעל הפוליסה הוא שמנהל את המשא ומתן עם חברת הביטוח עבור כל חברי הקבוצה, ולבסוף גם חותם בשמם על החוזה. חוזה ביטוח כזה נערך בדרך כלל לתקופות קצרות (עד שלוש שנים), והמשך הביטוח לקבוצה זו מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה. ביטוחים קבוצתיים נמכרים בדרך כלל לקופות החולים, קבוצות עובדים, מפעלים, ארגונים וכדומה.
במדינת ישראל, שלושה גופים עיקריים אמונים על מתן כיסוי סיעודי לאוכלוסיה המבוגרת. הגוף הראשון הוא המדינה, המעניקה סיוע באמצעות המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות ומשרד הרווחה. מדובר בסיוע בסיסי למדי ולרוב, רחוק מלספק את צרכי האדם הנתון במצב סיעודי.
ההחלטה על אופי הסיוע הסיעודי וגובה הקצבה החודשית נקבעת על פי מצבו הבריאותי ורמת הכנסתו של החולה. כל מקרה נבדק לגופו על ידי גורמים מקצועיים בשלושת המוסדות הנ"ל.
חשוב לציין כי על פי חוק הביטוח הלאומי, קצבת סיעוד ניתנת רק לאנשים בגיל פרישה, והתנאי ההכרחי לקבלתה הוא מגורים בקהילה ולא במוסד. במקרים שבהם נדרש אישפוז בשל מצב גופני ירוד במיוחד, בוחן משרד הבריאות את מצבו הגופני והסוציאלי של החולה, ואם הוא עומד בקריטריונים שהציב המשרד, משתתפת המדינה בהוצאות אישפוזו במוסד סיעודי שבהסכם.
הגוף השני הנותן מענה לבעיה זו הוא קופות החולים, המציעות לחבריהן לרכוש ביטוח סיעודי, המעניק סיוע כספי גבוה יותר מאשר הביטוח הלאומי. יש לזכור כי הוצאות הטיפול בחולים סיעודיים אינן כלולות במסגרת שירותי קופות החולים תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן, התשלום עבור הביטוח הסיעודי הוא תוספת על הפרמיה החודשית, דמי החבר הקבועים.
פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים אחידה לכל המבוטחים וכוללת הוצאות אשפוז בבית או במוסד. בביטוח זה הצעירים מסבסדים את המבוגרים ותקופת ההסכם היא בדרך כלל עד 5 שנים.
הגוף השלישי הן חברות הביטוח, המציעות ביטוח סיעודי מורחב ומגוון יותר, הנותן מענה מלא לכל הצרכים הסיעודיים העתידיים של המבוטחים.
ביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי פרטי הוא הסכם בו מתחייבת חברת הביטוח למבוטחים לכל החיים, בהתאם לסכומי ביטוח ותקופות הפיצוי שהוא רוכש. תגמולי הביטוח הינם בצורה של פיצוי המשמש את החולה עבור הוצאות הטיפול והאישפוז הסיעודי. אם החולה שוקם או חלילה נפטר לפני מועד תום תקופת התשלום הנקובה, התשלומים נפסקים.
התשלום ניתן למבוטחים במהלך תקופת הביטוח במקרים של שינוי במצבו הרפואי, שבעקבותיו הוא מוגדר כחולה סיעודי, ולאחר סיום תקופת המתנה.
תקופת ההמתנה היא פרק זמן של מספר חודשים, לאחר רכישת הביטוח, שבמהלכם פוליסת הביטוח הסיעודי אינה מכסה מקרי ביטוח. בהתאם לסוג הפוליסה, המבוטחים יכול לבחור מראש תקופות המתנה קצרות של 1 או 2 חודשים ו/או תקופות המתנה של 36 ו – 60 חודשים וגובה הפרמיה מושפע מבחירה זו.
אדם מוגדר כחולה סיעודי בהתאם לחוסר יכולתו לבצע מספר מינימאלי של פעולות בסיסיות, כנזכר לעיל, או אם אובחן כסובל מתשישות הנפש (אלצהיימר). על פי הגדרות אלו נקבעת פרמיית הביטוח החודשית.
תוכניות הביטוח הסיעודי העיקריותתוכניות הביטוח הסיעודי המוצעות על ידי חברות הביטוח, מתחלקות לשניים:
א. ביטוח אישי
פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטחים לבין חברת הביטוח. הפוליסה נרכשת באמצעות סוכנים והפרמיה החודשית מחושבת על פי גילם ומצבם הבריאותי של המבוטחים, אורך תקופת ההמתנה וכן על פי גובה הפיצוי החודשי שנבחר. הפרמיה עשויה להשתנות על פי הגיל, או להיות קבועה לאורך כל תקופת הביטוח. בכל מקרה, מגיל 65 ומעלה, הפרמיה היא קבועה. מבוטחים הרוכשים פוליסה בתעריף קבוע צוברים זכויות ביטוחיות במשך תקופת הביטוח.
ב. ביטוח סיעודי קבוצתי
ביטוח המיועד לקבוצת אנשים, שההתקשרות שלה עם חברת הביטוח מתבצעת דרך נציג מוסכם (הנקרא גם בעל הפוליסה). בעל הפוליסה הוא שמנהל את המשא ומתן עם חברת הביטוח עבור כל חברי הקבוצה, ולבסוף גם חותם בשמם על החוזה. חוזה ביטוח כזה נערך בדרך כלל לתקופות קצרות (עד שלוש שנים), והמשך הביטוח לקבוצה זו מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה.
ביטוחים קבוצתיים נמכרים בדרך כלל לקופות החולים, קבוצות עובדים, מפעלים, ארגונים וכדומה.
