ביטוח סיעודי בפרמיה משולבת - הפניקס

1.  מהות הביטוח

כיסוי לאשפוז במוסד סיעודי או סיעוד בביתו של המבוטח לתקופה מרבית של עד 5 שנים, 8 שנים או כל החיים וכל עוד המבוטח מוגדר כמבוטח סיעודי.

2.  הגדרת מקרה הביטוח

מצבו הבריאותי והתפקודי הירוד של מבוטח אשר עקב מחלה כרונית או תאונה או עקב ליקוי בריאותי קבוע, הוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית אשר בהעדרה אינו יכול לבצע באופן עצמאי את הפעולות הבאות
(להלן: "הפעולות"):

·         לקום ולשכב

·         להתלבש ולהתפשט

·         להתרחץ

·         לאכול ולשתות

·         לשלוט על הסוגרים

·         ניידות

או מבוטח שהינו חולה תשוש נפש הנזקק להשגחה צמודה של אחר, במטרה למנוע נזק לעצמו או לסביבה. או מבוטח שהינו חולה במחלת אלצהיימר או דמנציה סנילית אשר זקוק להשגחה צמודה ומתמדת מאחר, במטרה למנוע נזק לעצמו או לסביבה.

3.   הגדרת הזכאות לבטוח:

3.1   מבוטח אשר מוגדר כתשוש נפש (כהגדרתו בפוליסה) או כחולה אלצהיימר (כהגדרתו בפוליסה) או שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מהפעולות היומיומיות הבאות: 3 מתוך 6 הפעולות לעיל, יהיה זכאי ל - 100% מהתגמול הסיעודי.

3.2   מבוטח אשר אינו מסוגל לבצע באופן מוחלט 2 מתוך 6 הפעולות שלפחות אחת מהם הנה אי שליטה על הסוגרים יהיה זכאי ל - 100% מהתגמול הסיעודי.

4.   שיפוי לשיקום

מבוטח ששילם פרמיות לפחות 24 חודשים והפך למטופל סיעודי (כמוגדר בהגדרת הזכאות לעיל) זכאי לשיפוי בגין שיקום לאחר השתתפות עצמית של 20% ועד גובה סכום הפיצוי החודשי או עד ₪5,000, הנמוך מביניהם, למשך תקופה של עד 6 חודשים לכיסוי הוצאות מיוחדות כמו ריפוי בעיסוק, פיזיוטרפיה, טיפול נפשי ועוד.

5.  מענק למקרה מוות

מוטבים של מבוטח שנפטר והתמלאו התנאים (המבוטח היה מטופל סיעודי,חלפה תקופת ההמתנה, שולמו פרמיות עבור שנת ביטוח אחת לפחות, שולמו למבוטח תגמולי ביטוח בסך מינימלי של חודש סיעודי אחד אך פחות מ - 12 חודשי תשלום סיעודי), יקבלו מהחברה השלמה של התגמול הסיעודי ל - 12 חודשי תגמול סיעודי.

6.  כיסוי למטופל סיעודי כתוצאה מאירוע טרור

המבוטח יהיה זכאי לקבל פיצוי סיעודי מהפוליסה והיה ונפגע בפעולת טרור, גם אם נמצא זכאי לפיצוי ו/או טיפול מגורם ממשלתי, עד לתקרה של ₪10,279 (לפי מדד בסיס אפריל 2006).

7.  תקופת המתנה:

התשלום הסיעודי יבוצע לאחר תקופת המתנה בת 60 יום.

8.  שחרור מתשלום פרמיה:

במשך התקופה שבה ישולמו על ידי המבטח תגמולי סיעוד חודשיים, ישוחרר המבוטח הנמצא במצב סיעודי מתשלום הפרמיה, לביטוח זה בלבד.

9.  ברות ביטוח (בתוספת פרמיה)

·         רכישת הזכות להגדיל את סכום הביטוח בגיל 65 ב- 100% בעבור פרמיה נוספת.

·         ניתן לרכוש פיצוי שלא יעלה על ₪5,000 לפוליסה וסך של ₪20,000 למבוטח (בכל פוליסות הסיעוד שלו).

·         סכום הביטוח הנוסף יירכש לפי התעריף שיהיה נהוג באותה עת וללא צורך במעבר חיתום רפואי, בתנאי שהמבוטח אינו מוגדר "מטופל סיעודי".

·         גיל כניסה מרבי לברות ביטוח - 60.