קו משלים בריאות

אנחנו בפניקס דואגים לבריאות שלכם. לכן אנחנו מציעים לכם את "קו משלים בריאות" –  חבילת שירותי בריאות ייחודיים שנועדה לתת מענה במקרים של טיפולים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון ניתוחים בחו"ל, טיפולים מיוחדים בחו"ל ותרופות.

עיקרי התכנית

1. פיצוי משלים לניתוחים על פי תקרה

הפוליסה מקנה פיצוי לכל הניתוחים על פי סכומי פיצוי לכל ניתוח כמצוין ברשימת הניתוחים.

הפיצוי נועד לתת מענה לסכום ההשתתפות עצמית בו מחויבים מבוטחי השב"ן (שרותי בריאות נוספים) הבוחרים לבצע ניתוח פרטי באמצעות רופאים וספקים אשר בהסכם ו/או מחוץ לרשימות המאושרות של קופות החולים.

• הפיצוי משולם בכל מקרה, לאחר ביצוע ניתוח, בין אם חויב המבוטח בסכום ההשתתפות העצמית בקופ"ח ובין אם לאו.
• סכום הפיצוי קבוע וידוע מראש!
• רשימת הניתוחים מבחינה בין גברים ונשים.
• הפיצוי ניתן בגין ניתוח המבוצע בארץ ו/או בחו"ל.
• במידה ומבוצע ניתוח שאינו מופיע ברשימה ישולם סכום ביטוח לניתוח דומה או מקביל.

2. התייעצות עם רופא מומחה
החזר הוצאות עבור שלוש התייעצויות עם רופאים מומחים מעבר לשלוש התייעצויות (דומות או שונות) שביצע המבוטח בשנה אחת ע"ח גורם אחר שאינו המבטח.

• סכום החזר עד 593 ₪ להתייעצות אחת.
• השתתפות עצמית של 20%.
• בחירה חופשית של רופאים מומחים.

3. כיסוי לתאונות דרכים וטרור

הפוליסה תכסה מקרי ביטוח הנובעים מתאונות דרכים וטרור לכיסוי ניתוחים בארץ, בעולם, השתלות ותרופות שאינן בסל הבריאות.

4. כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל  
כיסוי ללא תקרה להשתלות בארץ ובחו"ל לאיברים הבאים:

• כבד.
• כליה.
• לב.
• ריאה.
• לב-ריאה.
• לבלב.
  ובנוסף:
• מח עצמות.
• תאי גזע מדם היקפי מתורם אחר.
• תאי גזע מדם טבורי מתורם אחר.
• השתלה של איבר מהרשימה לעיל תכלול גם השתלת איבר מבעל חיים* בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או ארה"ב או האיחוד האירופי.
• השתלת איבר מבעל חיים - עד סכום ביטוח מרבי של 2,863,033 ₪ .http://www.health.gov.il/transplant/ashtala_animals.htm (להסבר מפורט באתר).
• סכום הביטוח ישולם ללא תלות בכיסוי הניתן עפ"י חוק בריאות ממלכתי.
• גמלה חודשית לאחר השתלה בחו"ל
• גמלה בסך של 6,265 ₪ לחודש, לתקופה של 24 חודשים.
• לאחר השתלה שבוצעה בחו"ל וכן גם להשתלה שבוצעה בישראל לחילופין אם בחר המבוטח, הוא יכול לקבל פיצוי בסך 343,564 ₪ לאחר ביצוע ההשתלה בחו"ל וזאת כנגד כל התחייבות אחרת של המבטח.
• סכום הביטוח המרבי להשתלה כולל בין היתר:

o       הוצאות אשפוז, ללא הגבלת עלות יום אשפוז עד 30 יום לפני ביצוע ההשתלה ועד 180 יום לאחר ביצועם.

o       הוצאות חדר ניתוח ושכר הצוות המנתח.

o       הוצאות נסיעה לחו"ל למבוטח ולמלווה אחד. מבוטח ילד - שני מלווים.

o       הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל, במידת הצורך.

o       הוצאות שהייה בחו"ל למבוטח ולמלווה בהמתנה להשתלה. מבוטח ילד - שני מלווים.

o       הוצאות עבור קציר האיבר, שימורו והעברתו למקום ההשתלה.

o       הוצאות איתור תרומת מח עצם, עד 143,151 ₪

o       פיצוי חד פעמי בגין השתלה – 11,452 ₪

o       הכיסוי לכל החיים.

o       הוצאות הבאת מומחה לישראל לביצוע השתלה.

o       הוצאות טיפולי המשך הנובעים מביצוע השתלה בחו"ל.

o       הוצאות הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל.
o       הכיסוי תקף למקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים ו/או טרור.

• סכום הביטוח ישולם ללא תלות בכיסוי הניתן עפ"י חוק בריאות ממלכתי:
  בחירה בין שתי אופציות חלופיות נוספות:
  המבוטח יוכל לבחור בין שתי אופציות חלופיות נוספות אשר יבואו במקום כל האמור בפירוט עיקרי הכיסוי לעיל. בבחירה של אחת מהחלופות להלן, תסתיים חבות החברה בכל הקשור להשתלה האמורה.

1.       המבוטח יוכל לקבל פיצוי חד פעמי בסך 343,564 ₪ לאחר ביצוע ההשתלה בחו"ל וזאת כנגד כל התחייבות אחרת של המבטח בגין ההשתלה.

או:

2.       המבוטח יוכל לקבל פיצוי חד פעמי בגובה של 343,564 ש"ח וזאת בתנאי שהגיש תביעה לחברה בגין ההשתלה לפני ביצועה ובכפוף להמצאת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר ובטרם ביצוע ההשתלה. פיצוי זה יינתן כנגד כל התחייבות אחרת של המבטח בגין ההשתלה.

5. כיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל

כיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל- עד תקרת ביטוח מרבית של 572,606 ₪.

• סכום הביטוח המרבי להוצאות כפוף לפירוט כמופיע בפרק 1 לעיל:

o       תנאי זכאות משופרים במקרה הביטוח: עמידה ב - 2 תנאים מתוך 4.

o       התחשבות באם סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים באופן משמעותי מישראל.

o       זמן המתנה ארוך עלול לגרום לסכנת חיים ו/או החמרת מצב היכולה לגרום לנכות בדרגה גבוהה.

o       ביצוע הטיפול/ניתוח בחו"ל חיוני להצלת חיי המבוטח ומניעתו מהווה סכנה ממשית לחייו.

o       הטיפול/ניתוח אינו בר ביצוע בישראל ואין לו טיפול/ניתוח חלופי בישראל.

• גמלה חודשית של 1,145 ₪ לאחר טיפול מיוחד או ניתוח מיוחד בחו"ל אם השתתפה קופת החולים במימון של לפחות 25% מהעלויות.

6. סל הזהב – הכיסוי המקיף ביותר בתחום תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות כמו בקו הכסף

סכום ביטוח מרבי של עד11,032,917   ₪ לכל תקופת הביטוח לכל מקרי הביטוח יחד.

זכאות לתרופה הינה על פי חלוקה של המחלות ל – 4 קבוצות כאשר לכל קבוצה בנפרד יש סכום ביטוח בגובה מיליון שקל המתחדש כל שנתיים. (סכום ביטוח מקסימאלי מתחדש של עד ₪4,000,000)

חלוקה לקבוצת מחלות:

הגדרות חדשות ומורחבות למקרה הביטוח:

• תרופה חומר כימי ו/או ביולוגי. ההגדרה כוללת מניעת החמרתו או מניעת הישנותו של המצב הרפואי.
• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מאושרות לשיווק בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות.
• תרופות אשר כלולות בסל הבריאות אך התוויתן אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול בתרופה. מאושרות לשיווק בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות.
• תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית המוגדרת כ- OFF LABEL ונועדה לטיפול במחלות ממאירות.
• תכשיר מזון רפואי וויטמינים - לראשונה בישראל! שהצורך בהם הומלץ בשילוב טיפול תרופתי על ידי רופא מומחה.

תגמולי הביטוח הינם ע"פי מדד 10572 שפורסם בתאריך: 15.2.2008.